A cobertura começa pela segmentação do plano
Perguntar "o plano cobre tal procedimento?" só tem resposta segura quando você sabe qual é a segmentação do seu contrato. Segmentação é o tipo de assistência que o plano oferece, registrado na ANS: ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia. É ela que define quais grupos de procedimentos entram na cobertura mínima obrigatória.
No material comercial da Leve Saúde para o Rio de Janeiro, a divisão é simples:
- Ambulatorial: o Leve Fácil, descrito como cobertura para consultas e exames. Não inclui internação.
- Ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia: Top 100, Top 200, Top 300 e Top 400 contratados como pessoa física (individual ou familiar), Top 100 e Top 200 no empresarial de 2 a 99 vidas e toda a Linha Sênior (Smart Sênior e Premium Sênior).
- Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia: Top 300 e Top 400 no empresarial de 2 a 99 vidas; Top 200, Top 300 e Top 400 no empresarial de 30 a 199 vidas.
Repare que o nome do plano não basta. Um Top 300 individual e um Top 300 empresarial têm a mesma rede e a mesma acomodação, mas só o segundo cobre parto. Por isso o primeiro dado a conferir é a modalidade escrita na proposta e na carteirinha.
Obstetrícia: o que muda na prática
Quando a segmentação inclui obstetrícia, entram na cobertura o parto e a assistência ao recém-nascido nos primeiros 30 dias após o nascimento, conforme as regras da ANS. A carência para parto a termo, segundo o material, é de 300 dias e não é reduzida pelas colunas de aproveitamento de carência. Nas tabelas sem obstetrícia, o acompanhamento ambulatorial e as internações por outras causas seguem cobertos conforme a segmentação, mas o parto não faz parte do contrato.
O Rol da ANS é o piso, não o teto
O Rol de Procedimentos da ANS é a lista de consultas, exames, terapias, cirurgias e tratamentos que todo plano regulamentado precisa cobrir, de acordo com a segmentação contratada. A ANS atualiza essa lista periodicamente, e as inclusões passam a valer para os contratos em vigor.
Na consulta ao Rol, observe duas colunas: a segmentação em que o procedimento é obrigatório (ambulatorial, hospitalar, obstetrícia) e se existe diretriz de utilização, que é a condição clínica exigida para aquela cobertura. Um exame pode estar no Rol e, ainda assim, depender de indicação específica descrita na diretriz.
A operadora pode oferecer mais do que o Rol, nunca menos. Os itens extras da Leve Saúde aparecem no material como diferenciais por plano, por exemplo assistência viagem, coleta domiciliar e plano odontológico, e estão resumidos na página de diferenciais da Leve Saúde. Eles não substituem a cobertura assistencial: são serviços adicionais com regras próprias.
Como consultar a cobertura de um procedimento específico
Quando surgir um pedido médico, siga esta ordem. Ela evita a situação comum de descobrir na recepção do hospital que faltava carência ou que a unidade não atende o seu plano.
- Confira a segmentação e a acomodação no contrato. Se o seu plano é o Leve Fácil, internações e cirurgias que exigem leito hospitalar não estão incluídas.
- Procure o procedimento no Rol da ANS. Veja se ele é obrigatório para a sua segmentação e se há diretriz de utilização.
- Identifique o grupo de carência. O material organiza os procedimentos em grupos (consultas, exames simples, exames complementares, exames complexos, serviços auxiliares, pequenas cirurgias, casos cirúrgicos e parto). A tabela abaixo mostra exemplos de cada um.
- Consulte a Lista de Procedimentos Leve Saúde. O próprio material indica essa lista, publicada no site oficial levesaude.com.br, para classificar exames simples e pequenas cirurgias ambulatoriais.
- Verifique onde o procedimento será feito. Hospitais e laboratórios variam por plano, então confirme se a unidade aparece na coluna do seu produto na rede credenciada Leve Saúde.
- Confirme com a operadora. Use os canais oficiais informados no site levesaude.com.br e na carteirinha para saber se o procedimento exige autorização prévia e qual unidade realiza.
| Exemplo citado no material | Grupo no quadro de carências | Carência contratual |
|---|---|---|
| Consulta com especialista reconhecido pelo CFM | Consultas médicas | 30 dias |
| Raio X simples e análises clínicas simples pedidas em consulta | Exames complementares simples | 180 dias |
| Ultrassonografia, mamografia, eletrocardiograma, holter, MAPA | Exames complementares | 180 dias |
| Tomografia, ressonância magnética, doppler, exames contrastados | Exames complementares complexos | 180 dias |
| Fisioterapia, fonoaudiologia, nutricionista, psicologia | Serviços auxiliares | 180 dias |
| Catarata, exérese de lesões, cirurgias ambulatoriais da lista Leve | Pequenas cirurgias ambulatoriais | 180 dias |
| Laparoscopia, neurocirurgia, cirurgia cardíaca, hemodiálise, transplantes do Rol | Casos cirúrgicos | 180 dias |
| Parto a termo (só em plano com obstetrícia) | Parto | 300 dias |
Os prazos acima são os contratuais. Para quem vem de outro plano, a Leve aplica uma redução comercial em colunas (01, 02 e 03), que não se confunde com a portabilidade de carências da ANS. Os detalhes, inclusive os documentos exigidos, estão na página que explica as carências do plano Leve Saúde.
Doenças preexistentes e Cobertura Parcial Temporária
Na contratação, o beneficiário preenche a declaração de saúde, que o material lista entre os documentos do contrato junto com a carta de orientação. A operadora pode ainda convocar para uma entrevista qualificada, feita por telemedicina e, eventualmente, de forma presencial nas Clínicas Leve Saúde.
Se houver doença ou lesão preexistente declarada, aplica-se a Cobertura Parcial Temporária (CPT). Pela regra da ANS, a CPT pode durar até 24 meses e suspende, para aquela condição, a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias. No material da Leve Saúde, o prazo é de 720 dias e abrange exames, serviços auxiliares e casos clínicos e cirúrgicos ligados à preexistência.
- A CPT vale só para o que tem relação com a doença declarada. O restante segue as carências normais.
- Não há redução de carência para preexistências: os 720 dias aparecem iguais nas três colunas.
- Omitir uma condição conhecida na declaração de saúde pode gerar questionamento posterior pela operadora. Responda com atenção e, na dúvida, peça orientação antes de assinar.
O que depende do plano ou fica fora
Alguns pontos costumam gerar dúvida porque não são questão de Rol, e sim do produto escolhido:
- Internação: não existe no Leve Fácil. Nos demais planos, a acomodação (enfermaria ou apartamento) está definida na proposta. O tema é detalhado no post sobre internação na Leve Saúde.
- Parto: só nas tabelas empresariais com obstetrícia citadas acima.
- Área geográfica: a Leve Saúde é regional. Fácil, Top 100, 200, 300 e Premium Sênior valem em 9 municípios do estado do Rio; o Top 400 inclui também Petrópolis e Teresópolis.
- Exclusões da lei: a Lei 9.656/1998 permite que os planos não cubram, entre outros, tratamentos experimentais e procedimentos com finalidade estética.
- Odontologia: o plano Dental I aparece incluído no Top 400 e no Premium Sênior pessoa física; nos demais, é contratação à parte.
Antes de usar, confira
- Segmentação e acomodação escritas na proposta ou na carteirinha.
- Se o procedimento está no Rol para a sua segmentação e se tem diretriz de utilização.
- Grupo de carência e data em que ele fica liberado no seu contrato.
- Se há Cobertura Parcial Temporária ligada ao procedimento.
- Se a unidade escolhida atende o seu plano.
- Se a sua tabela tem coparticipação e qual o limite do item.
Se você ainda vai contratar e quer saber como um tratamento específico se encaixa em cada plano, solicite uma cotação informando o procedimento e o bairro onde pretende ser atendido. A corretora oferece 50% de desconto na 1ª mensalidade, benefício próprio com condições confirmadas na cotação.
